Jon Tallinger om Coronaviruset, politiker, sjukvård och död

Det förefaller som den här nyheten börjar absorberas av samhället.

Tragiskt senfärdigt.

Allt det här vet ju ni som följt mig att jag avslöjat redan 10e april och att allt detta kunnat undvikas.

Avskrift av texten av Maciej Zaremba för dem som inte har inloggning till DN nedan:

“Varför fick de äldre dö utan läkarvård?

Varför har så många äldre stockholmare tillåtits dö utan läkarvård under coronapandemin? 

Hur kunde en ljusskygg order från regionen räcka för att sopa undan både yrkesetiken och lagen? 

Maciej Zaremba hittar svaren i ett sekretessmarkerat dokument – och i ett system där de som bestämmer inte vet vad de gör.

Claes Hildebrand är vid liv eftersom hans son Bengt tvingat personalen på Stockholms sjukhem att skicka pappan till sjukhus. När Claes blev sjuk i covid-19 fick han endast mediciner som skulle lindra hans bortgång. På en geriatrisk avdelning hämtade han sig snabbt. Det var inte mycket han behövde för att tillfriskna: dropp, blodförtunnande läkemedel och syrgas.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har fått 350 anmälningar som berör vårdens hantering av covid-19. I över hundra av dem anklagas vårdarna för att ha vägrat de äldsta behandling. De anhöriga som stod på sig kunde få höra att det fanns ”skarpa direktiv” från Region Stockholm att inte skicka några äldre med covid-19 till sjukhus.

Vilka direktiv? Vad exakt står i dem? På Ivo, som sedan i maj granskar dödligheten på äldreboenden, vet man inte riktigt. Enhetschefen Anna-Karin Nyqvist svarar att det i pandemins början i vissa regioner (Stockholm, Kronoberg och Västra Götaland) förekommit ”lokala instruktioner”, som man på Ivo hoppas aldrig blivit verkställda. Nej, hon vet inga detaljer. Ivo har inte begärt att få se dem.Nu har jag studerat dessa instruktioner från Region Stockholm och ett vet jag säkert:

Vill man förstå varför pandemin dödat, eller – rättare sagt – tillåtits döda så många gamla stockholmare finns en del av svaret i dessa dokument.

Men först en lektion i landstingets – som nu kallas Region Stockholm – seder och bruk. När jag ber att få se regionens prioriteringar under pandemin kan registrator inte hitta dem i diariet. Hänvisar till presstjänsten, som hänvisar till ett dokument från maj. Jag påpekar att pandemin började i mars. Så, efter fyra dagar, kommer fem sidor. Men där framgår det inte vem som fattade beslutet eller till vilka det riktas. Vad mera är, jag borde aldrig ha fått ut det. ”Sekretess” står det efter diarienummer HSN 2020-0505. Presstjänsten har tydligen slarvat.

Sekretess på vilken grund? Jo, om folk får veta hur regionen prioriterar bland de sjuka så kan det hindra ”möjligheter att förebygga och hantera fredstida kriser”. Det är innebörden i Offentlighets- och sekretesslagens 18:13, som man hänvisar till.

Jag skriver till presstjänsten att den hemligstämpeln inte kan vara laglig. Jag tänker klaga hos domstol. Och nu går det plötsligt undan. Inom ett dygn beslutar regionens jurister att häva sekretessen för ”Styrande regelverk för patientflöden mellan vårdgivare i region Stockholm och kommunal vårdverksamhet under pågående smittspridning av covid-19”.

Det har gått nio dagar sedan jag bad att få se dem. Då vet jag ännu inte att redan i maj hade kollegorna på Eskilstuna-Kuriren fått tag i ett exemplar. Men deras publicering fick föga genklang. Var det för att man ännu inte insåg konsekvenserna? Under ”Vägledning vid medicinsk prioritering” i ”Styrande regelverket” framgår:

Äldre patienter bör helst inte skickas till sjukhus. ”I möjligaste mån omhänderta medicinska komplikationer på plats.” Har människan dessutom problem med minnet och lätt blir trött under dagen, ska det inte heller tas några prover. ”Medicinska beslut fattas på klinisk bedömning; labbutredning och röntgen används endast i undantagsfall.” Och har patienten redan tidigare haft svårt att gå i trappor, behövt hjälp med att laga mat eller med hygienen och dessutom brukat glömma vad man nyss sagt, är akutvård utesluten, utom ”vid behov av akut kirurgisk åtgärd”. Det vill säga om den sjuke bryter något.

Det är inte heller nödvändigt med läkarbesök: ”Överväg om andra möjligheter än fysiska besök finns ex telefonkontakter…

Jag ber två läkare (och läkarutbildare) att läsa dokumentet. De är överens.

”Det är fritt fram för den som fattar beslutet att inte göra något för patienten.”

”Det framgår klart att inte alla patienter ska få den vård som sjukhusen kan erbjuda.”

Jag hade inte utan vidare kunnat dra den slutsatsen. Man måste vara aningen vårdutbildad för att fatta vad som menas. Regionen skriver på kodspråk. Det står inte ”skicka inte en lätt dement som dessutom har svårt att gå i trappor till sjukhus”. Man skriver ”för patienter med CFS 6–8 vård på akutsjukhus vid behov av akut kirurgisk åtgärd.” Först när man letar upp den listan framgår att en CFS 6 är en kategori pensionärer som ”behöver hjälp med alla utomhusaktiviteter och hushållsarbete. Inomhus har de ofta problem med trappor, behöver hjälp med att tvätta sig…”

Och nu blir det begripligt varför personalen på många äldreboenden, och de läkare som till äventyrs besökte sådana, fann det bäst att bereda de smittade till döden, trots att det fanns sängar på sjukhus. De lydde makthavarna i Region Stockholm. Om de därvid lydde lagen är en annan fråga. Patientlagens 1 kap 6 §: ”Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.””Clinical frailty scale”, ”klinisk skörhetsskala” togs fram år 2007 av kanadensiska forskare. Man undersökte sambandet mellan äldres vitalitet och deras förmåga att klara påfrestningar av sjukdom. Skalan går från 1 till 9, där ettan står för de piggaste för sin ålder. Vi tränar regelbundet och kan ha bättre kondis än mången lattepappa. Vid fyran lider vi av en kronisk sjukdom eller flera, vid åttan bör vi hälsa influensan som befrielse. Någonstans mitt på skalan börjar problem med minnet.

En CFS-5 kan behöva hjälp med att betala sina räkningar. Enligt geriatrikern Gunnar Akner var syftet att skatta patienternas grad av skörhet vällovligt. Man ville hjälpa de sköra att bli litet starkare. Äldre multisjuka patienter är ofta undernärda, passiviserade och inte sällan drogade. Med ätligare mat, litet träning och optimering av medicinlistan kan de ta ett steg tillbaka på den trappa i vars ände väntar det som väntar alla. Men snart visade det sig att CFS kunde användas också som statistiskt underlag: för att planera vårdbehovet, uppskatta den återstående livslängden och bedöma nyttan av medicinsk behandling.

Detta är ganska okontroversiellt, så länge CFS inte används för att klumpa ihop patienter i kategorier eller ersätta en läkarundersökning. Den är inte avsedd för handläggning av individer. Skalan är ju inte medicinsk. Också timvikarien på hemmet kan anteckna att Lisa är glömsk, inte kan lyfta tungt och helst ligger på soffan. Men det säger mycket litet om hur just Lisa kommer klara influensan. Men enligt ”Styrande regelverk” är Lisa inte längre individen Lisa utan en CFS-5, som det är onödigt att vårda på sjukhus. Det står förvisso att CFS-skalan skall tjäna ”som vägledning” samt att ”en individuell bedömning ska alltid göras”, åtminstone så länge den covidsjuke går i trappor. Men det står inte att den ska göras av en läkare. Eller att hen behöver undersöka patienten först.

Efter dessa riktlinjer i mars minskade läkarbesöken på äldreboenden i Stockholm med 25 procent. På många av dem har man inte sett en doktor sedan pandemin började. Ett okänt antal patienter ordinerades palliativ vård utan läkarundersökning, vilket i regel är lagbrott. Kan Region Stockholm hävda att man blivit missförstådd? Det tror jag inte. Skriver man ”omhänderta medicinska komplikationer på plats” med vetskap om att på platsen finns varken syrgas eller läkare, kanske inte ens dropp eller saturationsmätare, ger man inte personalen annat val än att lindra på den sista resan.

Om det är som jag tror så gjorde DN:s Anna Gustafsson och Lisa Röstlund en insats som kan hålla en reporter i tron på yrkets mening i många år framöver. Den 19 majhar de sin tionde artikel om äldre patienter som vägras vård i Stockholm.

Nu handlar det om Jan, 81 år gammal, som en doktor från Familjeläkarna i Saltsjöbaden AB per telefon befinner bortom räddning och ordinerar morfin. Jans son får närmast hota personalen på äldreboendet innan de går med på att koppla in dropp och injicera blodförtunnande medicin. Mer behövs inte för att patienten skulle få livet tillbaka. I samma artikel säger två läkare att behandlingen av äldre i Region Stockholm kan tolkas som dödshjälp.

DN-reportrarna ställer den högst ansvarige till svars. Men enhetschefen Christoffer Bernsköld ”känner sig trygg” med att läkarna vet vad de gör. Det är en isande replik. (Eller bara enfaldig? Jag återkommer till den frågan.) Läkaren som avskrev Jan utan att ha träffat honom gjorde nämligen vad regionen anmodat honom att göra. Patienten Jan Andersson är en CFS-5, den kategorin som Christoffer Bernsköld i praktiken uteslutit från ”högre vårdnivå”. Bernsköld är en av de fyra som står under beslutet om ”Styrande regelverk” från den 20 mars. De övriga är chefsläkaren Johan Bratt samt avdelningscheferna Anna Ingmanson och Maria Andersson.

Tre dagar efter detta DN-reportage är dessa regelverk sekretessmärkta i regionens diarium. I de nya, från den 22 maj, talas det inte längre om ”prioritering”. Borta är befallningen att tillämpa CFS-skalan liksom uppdelningen av patienter i kategorier. CFS-skalan kan användas, som vägledning, men endast av en läkare som dessutom ”har tillräcklig kunskap och erfarenhet av verktyget”. Nu står det inte längre att sköra äldre ska stanna där de är. Men det rekommenderas att de skickas till geriatriken hellre än till akuten.

Till synes små skillnader, men livsavgörande. Jag ska inte spekulera i hur många liv och anfrätta samveten som Region Stockholms regelverk har kostat. Jag kan bara hoppas att coronakommissionen under Mats Melin inte väjer för den frågan. Men redan nu vet vi säkert: att det räcker med en ljusskygg order från regionen för att en del läkare, sjuksköterskor och andra skall glömma både yrkesetiken och troligen också lagen.

Vad är det som ger denna politiska nivå mellan kommun och riksdag en så demoraliserande kraft? Vad är det som ger denna politiska nivå mellan kommun och riksdag en så demoraliserande kraft? Jag anar att coronakommissionen får samma problem som er reporter: Nu vet vi vad som hänt. Men vem är ansvarig? Kommissionen lär behöva språkexperter för att få fram andemeningen i regionens budskap. När det framgått att en rad läkare telefonledes avskrivit äldre covidsjuka från medicinsk behandling svarar enhetschefen Christoffer Bernsköld i DN: ”Distansbesök ska hålla samma höga kvalitet som ett fysiskt mottagningsbesök.”

Analysera denna mening. Vad är det den säger? Ytligt sett är den bara idiotisk, på samma sätt som ”tv ska vara lika verkligt som teater”. Man kan inte ge order till fysikens lagar. Men det finns ett budskap. Säger man ”ska hålla”, har man också sagt ”kan hålla”. Ansvariga hos de aktiebolag som står för läkarvården på äldreboenden har fått grönt ljus att ransonera besöken. Med jämna mellanrum väcks frågan om landstingen, numera regioner, inte gör mera skada än nytta. Vad gör de, som inte kan göras bättre av andra? Vore det inte mer rationellt med statliga sjukhus och vårdcentraler styrdaav kommuner i samverkan? Eller på något annat sätt? Är det alls vettigt med politisk detaljstyrning av sjukvården?

Kan det för övrigt vara rationellt med 20 furstendömen med varsitt parlament, datasystem för sjukjournaler och varsin byråkrati som producerar tonvis med direktiv men saknar engångshandskar när det gäller? (Bara hos lilla Region Västmanland fann utredaren Göran Stiernstedt 3 strategier, 20 policyer, 264 riktlinjer och 281 handlingsplaner (SOU 2016:2). Är dessa regioner främst ett särintresse för de politiker och tjänstemän som har sin försörjning däri? Det kunde förklara varför de gång på gång låter vaktslående om reviret gå före andra hänsyn, folkhälsan inbegripen.

Varför har många äldreboenden varit så illa rustade för en pandemi, med skrala hygienrutiner, ingen syrgas, inte ens de enklaste saturationsmätare i skåpet? Därför att det inte får finnas en medicinskt ansvarig läkare på dessa anstalter. Om det låter absurt är det som det ska låta.

Så här gick det till: I samband med Ädelreformen 1992 (ja, den kallas så) när kommuner fick ansvaret för vården av de äldsta, föreslogs det att de också skulle få bedriva primärvård. De flesta remissinstanser, med LO i spetsen, tillstyrkte. Läkarförbundet tyckte förvisso inte om idén. Men dåvarande landstingsförbundet gick i taket. På inga villkor skulle de släppa ifrån sig monopolet att anställa läkare. Och man lyckades få partivännerna i regeringen att köra över utredningen. Och som en extra fjäder i landstingshatten blev kommunerna i lag förbjudna att anställa en doktor.

”Det är ett av de största sveken mot äldre personer i modern tid”, säger geriatrikern Gunnar Akner. ”Ingen skulle flytta till ett särskilt boende om det inte vore av medicinska skäl – men just där får det inte finnas läkare som ansvarar för patienter och deltar i uppläggningen av verksamheten.”

Senast var det Amanda Sokolnicki som i denna tidning (3/5) ställde frågan om meningen med regionerna. Och fick samma svar man alltid får. Enligt Anders Knape, ordförande i SKR, är den regionala nivån en ”oslagbar” kraft när det gäller att företräda folkviljan, fatta beslut nära dem det gäller samt inte minst, att utkräva ansvar.

Låt oss testa denna hypotes.

Jag ringer upp representanten för folkviljan, hälso- och sjukvårdsregionrådet Anna Starbrink. Jag frågar hur hon resonerade när regionen beslöt att patienter med CFS 5-9 skulle uteslutas från akutvård. Hur skulle hon beskriva denna grupp av patienter? ”Det kan inte jag göra. Det är en medicinsk fråga.” Vet hon vad CFS-skalan går ut på? ”Inte i detalj.” Har man i nämnden diskuterat lämpligheten att använda CFS-skalan vid prioriteringar? ”Nej.” Har hon läst detta beslut? Då svarar Anna Starbrink att det föredragits för nämnden.

Sedan ändrar hon sig, hon har läst det, ”absolut”. Men inte haft anledning att överpröva det. Politiker ska inte lägga sig i medicinska bedömningar.

Jag läser högt för henne: ”Vissa patientkategorier ska under covid-19-pandemin inte styras till akutsjukhusen.”

Det är väl ett politiskt beslut? Vilka kategorier menas?

Anna Starbrink låter förvånad. ”Jag tycker att beskrivningen är konstig… det borde stå vissa individer… det ska ju alltid göras en individuell bedömning…” Men nu står det kategorier. Nej, jag tror inte att Anna Starbrink läst dessa livsavgörande beslut. Eller så har hon läst dem utan att förstå.

Det brukar heta att oppositionen är demokratins livsnerv. Den garanterar att makten blir granskad och missgreppen hejdade i tid. Jag ställer samma frågor till S- ledaren i regionen, Talla Alkurdi. Nej, hon kan inte säga vad CFS-skalan går ut på. Hon har inte läst ”Styrande regelverket”. Hon minns att det föredragits för nämnden under punkten ”Information” och att ingen haft invändningar. Tyvärr går det inte att läsa vad som sades. Den punkten brukar inte protokollföras. Så långt folkviljan, kraften och ansvaret. Vid slutet av intervjun med Anna Starbrink undrar jag oartigt hur hon skulle kunna överpröva ”Styrande regelverket” när hon inte insåg deras innebörd. Hon vet ju inte riktigt vad CFS-skalan är för något. Regionalrådet svarar att man inte kan begära att förtroendevalda ska vara experter på det som de styr över. Men att hon litar på att hennes tjänstemän besitter den kunskap som krävs.

Låt oss testa också denna hypotes.

Christoffer Bernsköld är ansvarig för all sjukvård i Stockholm utanför akutsjukhusen. För närakuter, hemvård och äldreboenden. Han utfärdar bindande riktlinjer, ”styr och samordnar” och ska även utveckla de anställdas ”kunskap och engagemang”. Han står också bakom de ”Styrande regelverk” som den 20 mars i praktiken kollektivt uteslöt ”de sköra” patienterna från sjukhusvård. Men pressad av DN-reportrarna (19/5) lät han förstå att det var läkarna som ensamma var ansvariga för sådana beslut. Jag frågar Christoffer Bernsköld vad han visste när han anmodade personalen på särskilda boenden att inte skicka de sköraste patienterna till sjukhus. Så det fanns resurser att vårda dem på plats? Saturationsmätare, syrgas?

”Jag har ingen bild av vilken utrustning som finns på särskilda boenden”, svarar enhetschefen. Den frågan borde jag ställa till läkarbolagen som regionen anlitat. Men det finns också mobila enheter från ASIH (Avancerad sjukvård i hemmet) som kan rycka ut med syrgas och annat. Jag frågar om de räckte till. Hur många är de, för de cirka 300 äldreboenden? “Jag vet inte exakt hur många.” Men på ett ungefär?

Han söker i datorn, ”Nej där står det inte… jag får återkomma.” (Det gör han senare med beskedet att han inte har svaret. Det är många bolag inblandade, det framgår inte hur mycket folk de har. Men det står i avtalen att det ska vara ”adekvat bemanning”.)

Jag frågar varför han inte ingrep när läkarbolagen som regionen anlitat började ransonera besöken på äldreboenden. Han har rentav sagt till DN att det inte spelade någon roll för vården om läkaren var där eller inte.

Då svarar Bernsköld att man i Region Stockholm beslutat ”att digitala besök ska ersätta fysiska besök. Så att de till form och innehåll ska ha samma kvalitet. Sen är det ändå annorlunda, så klart.”.

Enhetschef Bernsköld har uttryckt sig slarvigt. Inte ens Region Stockholm tror att en doktor på skärmen går lika bra som en i rummet. ”Digifysisk vårdgaranti” säger bara att alla vårdcentraler ska erbjuda digitala besök och att de ska ersättas som fysiska. Såg han inget problem med att läkarna började fatta beslut på distans? ”Vi såg ingen anledning att säga att det var fundamentalt fel”, säger Bernsköld, ”Läkarna följde bara rekommendationer.” Han minns inte ordalydelsen, men visst avrådde också Socialstyrelsen från fysiska besök på äldreboenden? (Inte riktigt, man avrådde från onödiga fysiska besök.)

Jag frågar hur det går till att bestämma vilken patient som inte är kvalificerad för ”en högre vårdnivå”.”Det blir upp till den läkare som finns, som gör sin kliniska bedömning.”

Jag får en bisarr misstanke. Vad menar han med ”klinisk”? Kan han definiera det begreppet? ”Nää, inte så här på rak arm”, svarar Bernsköld. Men också kliniska undersökningar kan utföras på distans, säger han. En del nätläkare gör det. Verkligen? Kan han säga vilka? Då hänvisar enhetschefen till en skrift från Socialstyrelsen: ”Digitala vårdtjänster. Övergripande principer för vård och behandling.” Där står dock inget om ”klinisk undersökning på distans”. Det vore en sensation om det gjorde det, själva uttrycket är en paradox. ”Klinisk” är på läkarspråket motsatsen till ”distans”. Från grekiskans kliniko’s, ”hörande till sjukbädden”, på engelska bedside.

Det är att sitta där, lyssna på människan, hennes hjärta och lungor, ta enkla prover, känna, klämma, knacka, lukta. Chefen för sjukvården på äldreboenden lär ha missuppfattat vad ”klinisk” betyder. Därmed blir det begripligare varför han inte reagerade när läkare började avskriva patienter som de inte undersökt.

Chefen för sjukvården på äldreboenden lär ha missuppfattat vad ”klinisk” betyder. Därmed blir det begripligare varför han inte reagerade när läkare började avskriva patienter som de inte undersökt Jag tror att Christoffer Bernsköld gör så gott han kan – inom ramen för sin kompetens. Han har ingen vårdutbildning. Ingen annan heller, förutom studentexamen och enstaka kurser. När han blev chef för Allmänmedicin och en budget på 2,5 miljarder hade han inte heller någon erfarenhet som statlig eller kommunal tjänsteman.

Så här gick det till.

Året 2017 utlystes tjänsten ”Enhetschef Allmänmedicin och geriatrik”. Högskoleexamen var ett krav, erfarenhet av sjukvården en välkommen merit. 18 personer sökte. Deras ansökningar är utgallrade. Men jag har hjälpligt kunnat spåra alla utom två. Av dessa sexton tycks elva varit medicinare eller haft annan vårdutbildning på högskolenivå. Av de övriga fem hade fyra högskoleexamen. Den siste hade ingetdera. I en normal förvaltning skulle hans ansökan returneras oläst. Men han fick alltså jobbet: Christoffer Bernsköld, 34, yrkespolitiker, just då arbetslös.

Hans meriter: länsordförande i SSU och senare ordförande i hälso- och sjukvårdsnämnden i Östergötland, nyvald ledamot av SAP:s styrelse.

Jag drar upp detta för att belysa vad regionen är för något. Nämligen ett område där en politiker utan fackkunskaper smärtfritt kan konverteras till chef för en extremt kunskapsberoende organisation och expertansvarig för stockholmares liv och hälsa.

Coronakommissionen får ett formidabelt problem med att fixera ansvaret för dödligheten på Stockholms äldreboenden. Finns det hos inkompetenta regionchefer eller snarare hos dem som tillsatt dessa på trots mot alla regler? Eller finns det hos politiker, som inte iddes läsa dessas ”styrande regelverk”? Kan det avkrävas de aktiebolag som sköter vården av äldreboenden där en läkare har hand om 270 olika patienter? Nej, kommer bolagen att svara, denna ordning är godkänd av din egen folkvalda Anna Starbrink. Men visste hon vad hon gjorde? Eller kommer hon att säga att hon inte är expert på avtal heller, men givetvis litar på sina tjänstemän? Som vid närmare granskning visar sig ha fått jobbet på andra meriter än förtjänst och skicklighet.

Kanske är vi alla ansvariga, medborgarna, som tolererar denna ordning.”

Maciej Zaremba i Dagens Nyheter (låst)


Vi behöver ditt stöd!

Donera till oss – för yttrandefrihet och det fria ordet.

Vi har inte presstöd, låsta artiklar eller dyra prenumerationer.

Varje gåva är betydelsefull.

SWISH: 0735 29 63 35

Paypal:

  • 1
  •  
  •  
  •  
  •  
  •