Jon Tallinger: Diskussion med ansvarig för Skånes palliativa riktlinjer Chefsläkare och specialist i allmänmedicin Jan Bleckert.

| 4 december, 2020

Frågor ställda av en facebookvän på min sida.

Min kommentar längst ner.

Fråga till Jan:

Begreppet Palliativ vård i COVID19 sammanhang, har blivit synonymt med att hoppa över kurativ vård, och gå direkt till aktiv dödshjälp. Man behöver hålla isär kurativ vård, palliativa vård som kan sträcka sig över många år och aktiv dödshjälp. Trots att aktiv dödshjälp inte är tillåtet är det uppenbart att det är vanligt. Sedering där man inte ger vätska är ett exempel. COVID19 patienter med låg syresättning, som får opiater istället för syrgas är ett annat.

Svar av Jan:

Där har vi ingen orsak till oenighet – när kurativa möjligheter är uttömda övergår man till palliation. Vid osäkerhet remiss till sjukhuset (vilket framgår av bla SoS riktlinjer och våra egna). Även om min patient inte önskar eller bedöms klara en respiratorvård så remitterar jag till lasarettet. Där kan man ge högflödes-syrgas under kontrollerade former även om intensivvård inte blir aktuell. Det krävs övervakning av ett slag som inte finns tillgängligt på boendet. Jag har god kännedom om vad som pågår i Region Skåne (ffa västra Skåne och våra 26 vårdcentraler här) och jag har inte kännedom (avvikelserapporter) om bristfällig bedömning av det slag som du beskriver men utesluter naturligtvis inte att det förekommit. I Region Skåne har vi ingen selektering utifrån en viss diagnos utan det är alltid en individuell bedömning som ska gälla. IVO har gjort inspektioner och hämtat in journaler (och gör fortfarande) och de kommer garanterat att höra av sig till oss chefläkare om de uppdagar missförhållanden av det slag som du beskriver.

Fråga till Jan:

COVID19 kan vara tillfällig infektion, där man kan tillfriskna med hjälp av syrgas, alltså inte som obotlig cancer. Problemet med äldre och COVID19 är att Socialstyrelsen och regionen redan innan sjukdom, har bestämt via en hård selekterings algorithm vilka som ska vara bli palliativa, om dom smittas med COVID19. Det går inte att på förhand avgöra vem som kommer att överleva enbart på syrgas. Begreppet palliativ vård ska bara användas när man har uttömt kurativ vård. I fallet med äldre och COVID19 så hoppar man över att prova kurativ vård. Hade man verkligen provat kurativ vård först, så hade begreppet palliativ vård inte urholkas i samband med COVID19.

Svar av Jan:

Jag har arbetat med svårt sjuka äldre på särskilt boende i många år och många av dessa har jag följt till livets slut. Andfåddhet i livets slut är vanligt – oavsett om det rör sig om cancer, hjärtsjukdom, lungsjukdom eller allvarlig infektion. De flesta av oss avlider med sjunkande syresättning. Mina patienter har fått utmärkt symtomlindring när det gäller smärta och andnöd med hjälp av morfin och andra etablerade läkemedel. Palliativ vård i livets slutskede handlar om att ge god symtomlindring och omvårdnad och en värdig död. Jag vidhåller att det inte finns något stöd för att ge syrgas som symtomlindring. Det kan förlänga livet men det är inte avsikten då det finns stor risk att förlänga lidandet, oavsett Covid-19 eller inte. Jag tror inte vi kommer längre i denna diskussion.

Fråga till Jan:

Din referens i dokumentet ger inte alls stöd för din uppfattning. Jag anser att det är grovt felaktigt att ange en referens som inte relevant i ett COVID19 sammanhang.

“Det finns inget vetenskapligt stöd för att 02 lindrar andnöd i vila vid vård i livets slutskede oavsett orsak.”

Så du menar att en COVID19 patient som har låg syresättning inte får lindrad andnöd med hjälp av syrgas?

Vetenskaplig referens önskas på ditt påstående:

“Det finns vetenskapligt stöd som visar att patienter med kronisk hypoxi vid KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) inte får lindring av andnöd med syrgas.”

KOL patienter är ett undantag.

Vetenskaplig referens önskas på ditt påstående:

“Det finns däremot övertygande vetenskapligt stöd och lång erfarenhet av att morfin lindrar andfåddhet vid vård i livets slutskede”

Vetenskaplig referens önskas på ditt påstående.

Jag anser att det är grovt oetiskt att inte ge syrgas till en person som har låg syresättning, dessutom strider det mot vetenskap och beprövade metoder att inte ge syrgas.

Jag kan inte se att du lyckats visa på stöd för att det går lika bra att behandla patienter med morfin iställer syrgas. Syrgas var standard före COVID19, jag misstänker att ni anpassat riktlinjerna till syrgas tillgången och inte efter behovet.

Svar av Jan:

1. Palliativ vård  – vård i livets slutskede

Det finns inget vetenskapligt stöd för att 02 lindrar andnöd i vila vid vård i livets slutskede oavsett orsak. Det finns vetenskapligt stöd som visar att patienter med kronisk hypoxi vid KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) inte får lindring av andnöd med syrgas. Det finns däremot övertygande vetenskapligt stöd och lång erfarenhet av att morfin lindrar andfåddhet vid vård i livets slutskede.

2. Botande behandling – kurativ

Dessa patienter remitteras till sjukhus vid hypoxemi. Vid behov att fortsatt syrgasbehandling efter sjukhusvård handläggs detta av lungmottagning/syrgasteam som kan ombesörja syrgaskoncentrator på exempelvis särskilt boende.

Jag kan inte se att Region Skånes riktlinjer/sagda dokument strider mot ovanstående och konsensus finns (läkemedelskommitté och programområde palliativ medicin)

Fråga till Jan:

Angående dokumentet “Behandling med syrgas vid covid-19 Angående behandling med syrgas vid covid-19 i hemmet, korttidsboende, SÄBO och LSS”

https://vardgivare.skane.se/…/angaende-behandling-med…

https://drive.google.com/…/1pYVkpkqWkS9LsvtPc3V…/view…

Dokumentet innehåller en referenser till en studie på patienter som har bra eller mycket bra syresättning. Därför är det inte överraskande att det inte har någon betydelse om man ger luft eller syrgas. Att referera till dessa studier i ett COVID19 är grovt felaktigt, och inte förenligt med vetenskap och beprövade metoder. COVID19 patienter får låg syresättning, på grund av att gasväxlingen över membranet i lungorna försämras. Att en patient inte är i behov av syrgas, bara för att vederbörande år bedömd som palliativ är naturligtvis fel. Har patienten låg syresättning ska vederbörande naturligtvis ges syrgas. Innan COVID19 ingick syrgas i riktlinjerna. I nuvarande riktlinje dokumentet försöker man tona ner behovet av syrgas, vilket det inte finns vetenskapligt stöd för.

Jag vill att ni ändrar riktlinje dokumentet så att alla med lågsyresättning ska ges syrgas, eftersom det strider mot vetenskap och beprövade metoder att inte ge sysrgas.

Inget svar från Jan.

°~°~°~°~°~°~°~°~°~°~°~°~°~

Min kommentar:

Detta svar från Jan Bleckert som vägleder hela primärvården i Skåne län innebär i korthet att det skulle krävas en vetenskaplig studie som bevisar att människor som är palliativa kan överleva (och efter överlevnaden bevisligen återfå livskvalitet och inte bara “förlängt lidande”) ELLER uppleva symptomlindring om man framöver ska kunna ge syrgas vid covid-19-infektion med andnöd i Skåne län.

Frågan är om det går att få etikprovningsnämndens godkännande att välja ut patienter och dela in dem i två grupper där man ger livräddande behandling till den ena gruppen och läkemedel som påskyndar döden till den andra gruppen.

Det skulle troligen inte gå att få tillstånd till detta eftersom det troligen skulle klassas som ett grymt och inhumant experiment.

Troligtvis har vi därför ett moment 22 i Skåne (och troligen på många platser i Sverige) där människor med palliativ vård sen innan eller människor som bedömts med palliativt inriktad vård vid infektion med covid-19 efter vårdplanering eller läkarbedömning inte kommer bli aktuella för att få tillgång till syrgas om de har syrebrist och andnöd vid en infektion med covid-19.

Att äldre på äldreboende bara “i undantagsfall” ska få kurativ(botande) vård är naturligtvis allvarligare men kan naturligtvis avfärdas enkelt med att läkaren själv bestämmer och gör sin bedömning. Att detta uttryckssätt  tydligt markerar att endast en liten andel av patienterna på varje boende bör skickas till sjukhus lämnades därhän i denna diskussionen men är enligt mig en farlig signal att skicka till hela läkarkollektivet.

Jon Tallinger


Vi behöver ditt stöd!

Donera till oss – för yttrandefrihet och det fria ordet.

Vi har inte presstöd, reklam låsta artiklar eller dyra prenumerationer.

Varje gåva är betydelsefull.

SWISH: 0735 29 63 35

Paypal:

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.