Sten Levander, prof.em. Kriminologiska Institutionen, Malmö universitet: ADHD i Sverige – hur kunde det bli så tokigt

| 5 februari, 2021

Diagnos eller hjärnspöke

50-års-jubileum, skolstart 1946. Vår lärarinna är med, vi var hennes första klass. Jag fick henne till bordet, 48 år efter vårt senaste möte (jag var då 8). Det här stämmer inte, tänkte jag. Så jag frågade – har du behandlats för en psykossjukdom? Så var det men det var bara jag som märkte det, för jag har träffat tusentals patienter (beprövad erfarenhet). ”Finns” diagnoser eller är det tankekonstruktioner? De finns på samma sätt som stolar och bord. För 1100 år sedan skrevs Tusen och en natt. Alladin beskrivs med märklig precision enligt dagens diagnoskriterier för ADHD. Då fanns inga diagnoser – men sådana individer fanns och beskrevs.

ADHD-diagnosen, historia

Efter spanska sjukan följde en lindrigare influensa-variant under 1920 och tidigt 1930-tal. Men, ett litet antal vuxna såväl som barn drabbades av autoimmuna hjärnskador på samma sätt som ett litet antal Pandemrix-vaccinerade drabbades av narkolepsi och Covid-19-sjuka kan få autoimmuna lungkomplikationer, men också hjärnskador. Ett litet antal vuxna som fick 20-tals-influensan förlorade nästan all motorik – vilket beskrivs i filmen Uppvaknandet. Barn fick personlighetsförändringar och lätta förlamningssymtom – diagnosen fick namnet Minimal-CP (för cerebral pares). Man upptäckte snabbt att förlamningssymtom var mindre vanliga, och bytte namn till MBD (Minimal Brain Damage). Nu fanns metoder att undersöka den arbetande hjärnan – men man hittade inga skador (damage). Så man bytte namn igen, damage blev dysfunction, samma förkortning (MBD). Ett av symtomen vid MBD var motorisk hyperaktivitet. För detta fanns redan en diagnos, hyperaktivitets-störning hos barn, känd sedan 1903 och betydligt mindre vanlig än MBD. Christopher Gillberg utvidgade under tidigt 1970-tal MBD-diagnosen till att omfatta andra ”mjuka neurologiska symtom” och kallade detta DAMP. Det började bli för mycket ”bokstavsdiagnoser” så en arbetsgrupp i USA gick tillbaka till minimal-CP-diagnosen och skapade en ny bokstavsdiagnos, ADHD, 1980. Internationellt är diagnoskriterierna fullständigt accepterade – men ADHD är inte längre en barnpsykiatrisk diagnos. Man kan drabbas av denna ”sjukdom” när som helst i livet. Hälften av ADHD-barnen blir friska vuxna, hälften av vuxna med ADHD har fått sjukdomen som vuxna.

Effektiv behandling finns sedan 1935

Redan i mitten av 1930-talet konstaterade man att en centralstimulerande (CS) vakenhetshöjande substans (amfetamin) hade mycket god effekt på ADHD och på hyperaktivitet. Så, CS är sedan dess standardbehandling för sådana problem, utom i Sverige. Under WW-II skulle soldaterna vid behov kunna strida i veckor utan sömn – följaktligen fanns vid krigsslutet enorma lager av CS. I två länder kom partierna ut från krigsdepåerna: Sverige och Japan. En konstnärsgrupp av halvherrar runt Klara kyrka i Stockholm experimenterade – och upptäckte att tabletterna var lösliga i vatten. Efter filtrering via en bomullstuss kunde lösningen injiceras – och man fick helt nya effekter. Detta hölls i stort sett inom gruppen i tio år, sedan spreds det exponentiellt till Stockholms undre värld (Nils Bejerots doktorsavhandling). I detta läge blev det inte längre tillåtet i Sverige att behandla ADHD-barn med CS. Jag hade en av de ursprungliga Klara-bohemerna som patient 1969. Han var tandlös och hade tjackryckningar men var i övrigt oskadad av 22 års massivt CS-missbruk. Den direkta farligheten av substansen är inte särskilt stor.

Vansinnesexperimentet och svensk narkotikapolitik

En Stockholms-psykiater med starka vänstersympatier och goda kontakter med sådana politiker utvecklade en egen modell för hur man skulle komma åt problemet: genom att ”mätta” missbrukarna med obegränsade mängder missbruksmedel skulle de sluta missbruka. Kunskapsunderlaget var givetvis obefintligt och modellen farmakologiskt obegriplig – men aptitlig för vänstern och ett icke obetydligt antal radikaliserade psykiatrer/psykologer.

Projektet, med särskilt stöd av justitieministern, inleddes med att närmare 100 svåra och brottsbelastade injektionsmissbrukare av CS erbjöds obegränsade mängder narkotika utan kostnad. Mängderna var sådana att varje projektdeltagare kunde sälja en del av sin tilldelning till satellitnarkomaner, som i sin tur kunde hålla sig med och sälja till egna satellitnarkomaner. Min dåvarande chef, rättspsykiatriprofessorn Gösta Rylander, var mest kritisk av alla och bestämde sig för att följa projektet. Han identifierade snabbt tidigare okända biverkningar och namngav dessa (pundning, noija, städsil, avtändning) och konstaterade att i de doser av CS som det nu rörde sig om var detta kriminalitetsdrivande. Med kalsongerna runt anklarna tvärvände regeringen (s) och formulerade 1967 den nuvarande ”restriktiva” narkotikapolitiken. All läkemedelsbehandling av barn med ADHD-problematik hade redan upphört och kom inte igång i rimlig omfattning förrän 40 år senare. En annan effekt var att en svensk forskare (LM Gunne), inspirerad av amerikanska pionjärer, som hade utvecklat en effektiv metod för att behandla opiatmissbrukare (underhållsbehandling med Metadon) i princip stoppades i Sverige. Metoden utvecklades vidare i Portugal och sparar liv. Den svenska narkotikapolitikens oförmåga att förstå dosfrågan (i låg dos ett läkemedel, i hög dos ett missbruksmedel) och en obegriplig förtjusning i begreppet noll-tolerans har medfört att vi med god marginal är Europa-ledande med avseende på opiat-relaterade dödsfall. 

ADHD, samsjuklighet och kriminalitet

De mest problematiska barn/ungdomarna med ADHD och Trotssyndrom/Uppförandestörning hanterades på institutioner (Ungdomsvårdsskolor, Ungdomsfängelser) som fram till 1965 drev en hyggligt kunskapsbaserad behandling. Tre av dessa var rena ungdomspsykiatriska slutenvårdskliniker (Lövsta, Bärby, Roxtuna). Alla andra enheter hade kompetenta psykiatrer/psykologer som konsulter. Vänsterkritiken blev under de närmaste åren intensiv – en ”Varning för Vård” utfärdades av ledande professionsföreträdare på basen av synnerligen mager information, Bengt Börjessons doktorsavhandling från 1968. Skå-Gustav (Jonsson) blev, delvis mot sin vilja, en symbol för den nya politiken. 1977 lades ungdomsfängelserna ner, 1982 ungdomsvårdsskolorna. Sedan dess har vi inte haft verktyg att hantera ungdomsbrottslingar. Gängkriminella har tacksamt tagit över påverkansarbetet därvidlag. De c:a 500 kvalificerade institutionsplatser som försvann, och den samlade kompetensen som kumulerats sedan 1920-talet, har inte ersatts – barnpsykiatrin har under decennier föredragit att syssla med annat.

En försiktig reträtt

I början på 1990-talet genomförde Chr. Gillberg och några kolleger en behandlingsstudie som visade att CS-behandling hade stor effekt på symtom och funktion (Gillberg, 1997). Svenska myndigheter accepterade motvilligt att ADHD-barn återigen kunde behandlas så. Samtidigt insåg man internationellt att ADHD inte går över när man blir vuxen. En Stortingsledamot fick accept för sitt förslag att vuxenbehandling med CS i Norge skulle skötas av tre kompetansesentra, Oslo, Bergen och Trondheim. Jag var professor i rättspsykiatri i Trondheim 1986-96, och är sedan dess associerad med Trondheimsgruppen. Jag har publicerat åtskilliga vetenskapliga artiklar, bl.a. om hur vanlig ADHD är i fängelseklientel. Det hade den parlamentariska Fängelseutredningen, ledd av Laila Freiwalds, missat. Hon gillade inte min kritik av detta (jag var då vetenskapligt råd i rättspsykiatri vid Socialstyrelsen, dvs ”ämbetsman”). Till min förvåning fick jag ett brev från ministern på regeringens vattenstämplade papper: Mina hätska utfall mot socialdemokratin måste upphöra. Sedan dess har jag undanbett mig alla offentliga sakkunniguppdrag. Ett tjuv-nyp tillkom – inom Rättsmedicinalverket tog man sig före att granska rättspsykiatriska diagnoser 1991-96. Man konstaterade man att jag var den ende läkaren i landet som använt ADHD som huvuddiagnos för vuxna. ”Oprofessionell överdiagnostik” blev betyget! Ett år senare började jag behandla vuxna med CS – för att få licens avkrävdes man en massa totalt omotiverade och meningslösa utredningar. Det var tydligt att detta var, till skillnad mot Norge, höggradigt oönskad behandlingsverksamhet.

Kärfve-debatten

Några år senare kom reaktionen mot den långsamt ökande CS-behandlingen – en sjuksköterska som disputerat på medeltida häxprocesser och filosofiskt allierat sig med kontrovers-diskursen i Lund (Th. Brante) hävdade att Gillberg förfalskat sina forskningsdata. Hon ville ha ut och granska dessa trots att materialet var sekretessbelagt enligt projektets etikgodkännande. Hon fick massiv uppbackning från massmedia och Socialsverige för sin attack mot ”hjärnspöken och bokstavsdiagnoser”. I stort sett alla professorer i socialt arbete skrev på ett stödupprop. Det juridiska systemet kunde inte hantera detta – i slutändan strimlade Gillbergs medarbetare datamaterialet som domstolen krävt att han skulle lämna ut till sjuksköterskan.

Konsekvenser av det 40-åriga förbudet mot CS-behandling

Först 2005 kunde utredning och behandling, av barn och vuxna, börja skötas utan trakasserier. Då hade 40 årskullar svenskar som borde fått CS-behandling inte fått det. Vad förlorade de? Det kan man räkna ut utifrån Trondheimsgruppens data: 120 tusen individer (90 tusen män, 30 tusen kvinnor) har fått en standard-deviation sämre liv (Rasmussen, Palmstjerna & Levander, 2019).

Vad betyder det? Så här kan det illustreras. Etthundra slumpmässigt valda friska kvinnor mellan 20 och 40 erbjuds pengar för att springa 400 meter på tid. Medelvärdet är 100 sekunder, spridningen 15. En CS-behandlad löpare springer på tiden 100 sekunder. Hon diskas för dopning och får springa utan CS en vecka senare. Hur många springer om henne? Med CS har hon 50 bakom sig, utan CS 15. 35 springer om henne. Det kallas en stor klinisk effekt när man testar läkemedel. 120 tusen personer har sprungit totalt 1.8 millioner sekunder långsammare var hundrade sekund i sina liv!! Det har ingen skrivit om.

ADHD som funktionsvariant – på gott och ont

Vid sekelskiftet hjälpte jag min dotter och en medstudent (Handelshögskolan) att undersöka c:a 30 av Sveriges allra mest framgångsrika entreprenörer neuropsykologiskt och neuropsykiatriskt. Min misstanke var att många hade ADHD. Så var det – de var dessutom ofta dyslektiker. Varför hade de lyckats. Deras förmåga till fokuserad uppmärksamhet var häpnadsväckande (en känd men mindre vanlig egenskap hos ADHD-personer, hyperfokusering). Jag kunde jämföra med norska stridspiloter (riktiga, NATO-tränade) och med de 20 svenska astronautkandidaterna i slutomgången (jag hittade Fugelsang). Entreprenörerna var bättre. Masteruppsatsen bedömdes som så intressant att de två studenterna skickades till en internationell konferens i Italien och presenterade sina resultat. Skandal – ”entreprenörer är supermänniskor, inte psyk-sjuka”. Vi bedömde att uppsatsen var opublicerbar (Levander, Raccuia, 20001). De senaste fem åren har fynden bekräftats i ett tiotal internationella studier. Så nu ska vi publicera det vi fann. ADHD är kontroversiell från vänster men lika kontroversiell från höger. Av någon anledning.

Svenska behandlingsrekommendationer – mycket politik, ingen vetenskap

Socialstyrelsens rekommendationer är gamla, felaktiga från början och alltmer inaktuella med tanke på kunskapstillväxten. Läkemedelsverket har kompetens och borde korrigera men får väl inte. Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) saknar helt egen medicinsk kompetens inom området. Om man tillämpar Socialstyrelsens rekommendationer vid behandling av ADHD-patienter är det kunskapsmässigt kvacksalveri, och IVO är nöjd. Om man behandlar patienterna kunskapsstyrt och IVO granskar behandlingen (apoteken anmäler läkare som förskriver kunskapsbaserade korrekta doser till IVO) är det risk att man som läkare förlorar förskrivningsrätten eller i värsta fall legitimationen. Det gjorde jag. Den fortsatta hanteringen, om man överklagar, är rent juridisk och därmed meningslös. Jag är långtifrån ensam.

Lancet Psychiatry är en av världens högst rankade psykiatriska forskningstidskrifter – en meta-analys och litteratursammanställning av ADHD-behandling 2018 redovisar slutsatser som direkt strider mot de svenska rekommendationerna (Cortese, Adamo et al, 2018). Jag har upprepade gånger skrivit till den vetenskapligt ansvariga tjänstemannen på SoS och pekat på problemen. Jag får inga svar.

En lukrativ marknad har uppstått 

I dagsläget görs ADHD-utredningar antingen av den offentliga specialistpsykiatrin eller av privata aktörer. Den offentliga psykiatrin är underdimensionerad – därför tar det tid att bli utredd för misstanke om ADHD. Det finns regler för hur snabbt detta ska gå, listigt skrivna så att man kan runda dem. Efter remiss från primärvården/motsvarande ska utredningen inledas inom tre månader. Patienten får vanligtvis ett första besök i tid och läggs sedan på is under åtskilliga månader, ibland något år. Sedan över-utreds man (så inte IVO klagar) vilket tar tid. Sedan ska man välja läkemedel och kombinera denna behandling med kompletterande metoder, ofta kognitiv beteendeterapi. Väljer man CS som läkemedel (vilket Socialstyrelsen ogillar trots att alla andra preparat är underkända för vuxna enligt Lancet-artikeln, se ovan) ska man enligt de svenska rekommendationerna börja med 5 mg per dag. Man kan plussa på med 5 mg var 14nde dag till slutdos. Kriminalvården accepterar 200 mg, tre gånger för högt enlig Socialstyrelsen/IVO. Om man som fängelseintagen kommer upp till maxdos 200 mg tar det alltså 40 gånger 14 dagar (1 ½ år) och man behöver träffa en läkare 39 gånger innan man har full behandlingseffekt. Rätt dos kan man hitta på 14 dagar! 

Den offentliga vården följer Socialstyrelsens rekommendationer trots att de är medicinskt befängda. Privata aktörer kan agera friare – och kan arbeta mycket effektivare. De kan fakturera utredningskostnader som motsvarar den offentliga vårdens alldeles för höga kostnader utan att det sticker i ögonen, och därmed göra stora vinster. Det finns ett stort otillfredsställt behov av utredningar och uppföljande behandling, inte minst därför att underhållsbehandling med CS-läkemedel (till skillnad från de betydligt riskablare opiaterna) inte kan förskrivas via primärvården. Underhållsbehandlingen är mångårig, specialistpsykiatrins resursbrister leder till att det kan gå år mellan uppföljningstillfällena. 

Den svenska skolan är inte anpassad för barn med ADHD. Med läkar/psykolog-intyg om hjälpmedel och andra specialarrangemang kan resursstarka föräldrar se till att skolsituationen för deras barn blir bättre. 

Givetvis uppstår en marknad och den är lukrativ, så lukrativ att John Lapidus fått debatt-utrymme på DN Debatt (2021-01-18). Givetvis har denne gedigne vänsterman rätt – så här borde det inte få vara. Han ser en lösning – förbjud privata aktörer. Jag ser en annan. Gör upp med drygt 50-åriga vänsterideologiska misstag rörande neuropsykiatriska funktionsvarianter. Organisera utredning och behandling av sådana tillstånd utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Specialistpsykiatrin utreder, primärvården sköter uppföljningen. ADHD är den vanligaste barnpsykiatriska diagnosen. Problemen är i hälften av fallen livslånga men rätt behandling är mer effektiv än för de allra flesta psykiatriska diagnoser. Samhällsvinsten är enorm liksom vinsten i termer av funktionsnivå och livskvalitet för individen. Hur kan det ha blivit så tokigt?

Sten Levander, prof.em. Kriminologiska Institutionen, Malmö universitet

Referenser

Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, Mohr-Jensen C, Hayes AJ, Carucci S, Atkinson LZ, Tessari L, Banaschewski T, Coghill D, Hollis C, Simonoff E, Zuddas A, Barbui C, Purgato M, Steinhausen HC, Shokraneh F, Xia J, Cipriani A. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2018 Sep;5(9):727-738. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30269-4.

Börjesson B. Om påföljders verkningar. Doktorsavhandling, 1968, Stockholms universitet: Stockholm.

Gillberg C. Attention deficit hyperactivity disorders. Editorial, Acta Paediatr. 1997;86(8):791-2.

Levander A, Raccuia I (2001). Entrepreneurial profiling. Masteruppsats, Handelshögskolan, Stockholm. (Tillgänglig i fulltext via Google Scholar).

Rasmussen K, Palmstierna T, Levander S. Differences in Psychiatric Problems and Criminality between Individuals treated with Central Stimulants Before and After Adulthood. J Atten Disord. 2019, 23(2):173-180. 


DONERA – stöd vårt arbete

SWISH: 0735 29 63 35

För yttrandefrihet och det fria ordet.

Vi har inte presstöd, reklam, låsta artiklar eller dyra prenumerationer.

Varje gåva är betydelsefull.

Paypal:

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.